MPU-Vorbereitung – Registrierung eines neuen Kunden

Alle Daten aus dem Formular werden ausschließlich intern von der Firma MpuKlar und ihren Mitarbeitern verwendet, um die angebotenen Dienstleistungen bestmöglich zu erbringen. Diese Daten werden nicht an Dritte außerhalb der Firma MpuKlar weitergegeben. Diese Daten werden NIEMALS an Ämter oder Institutionen weitergeleitet, sind aber für uns notwendig, damit wir Sie bestmöglich auf die Wiedererlangung Ihres Führerscheins in Deutschland vorbereiten können.

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Vor- und Nachname(erforderlich)

Vorname Nachname

Kontaktdaten

E-Mail-Adresse Telefon

Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum und Ihren Geburtsort an

Ihre Meldeadresse in Deutschland (falls nicht vorhanden – eine andere Melde- oder Aufenthaltsadresse außerhalb Deutschlands):

Mit wem haben Sie die Zusammenarbeit bei uns begonnen?

Marco

Cezar

Wie sind Sie auf unsere Dienstleistungen aufmerksam geworden?

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Empfehlung durch einen unserer Kunden

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Bitte listen Sie alle Verkehrs- und Straftaten aus der gesamten EU der letzten 20 Jahre, für die Sie bestraft wurden, durch Semikolons (";") getrennt auf (aus Deutschland, Polen, allen anderen EU-Ländern), nach folgendem Schema: Datum (oder zumindest das Jahr) – welches Ereignis (falls Konsum stattfand, welche Substanzen und Konzentrationen) – Datum des rechtskräftigen Urteils – verhängte Sperrfrist (falls vorhanden). ACHTUNG – das Verschweigen/Vergessen von Informationen führt dazu, dass wir Sie trotz bester Absichten nicht optimal auf die Wiedererlangung Ihres Führerscheins vorbereiten können! Auch Straftaten, die nichts mit dem Führen eines Fahrzeugs zu tun haben, können für die MPU sehr relevant sein.

Sind Sie seit dem ersten Verkehrsdelikt umgezogen? Wenn ja, geben Sie bitte Ihre früheren Adressen und die Daten (oder zumindest das Jahr) der Umzüge an:

Bitte geben Sie das Land, das Ihnen die Fahrerlaubnis vor dem Entzug erteilt hat, die ausstellende Behörde, die vorhandenen Führerscheinklassen und das Datum der Ersterteilung (oder zumindest das Jahr) an(erforderlich)

Wurde Ihnen die Fahrerlaubnis auch im Ausstellungsland entzogen? ja/nein(erforderlich)

NEIN

Laufen derzeit offene Gerichtsverfahren in Ihrer Sache? Wenn ja, bitten wir um folgende Informationen von Ihrem Anwalt: Welches Ereignis ist Gegenstand des Verfahrens, von welchem Datum, wann ist der voraussichtliche Abschluss des Verfahrens geplant, wie hoch wird die geschätzte Sperrfrist nach dem Verfahren sein?

Wie sind Sie für eventuelle persönliche Termine bei Ämtern/Institutionen in der Nähe Ihres Wohnortes verfügbar? Wie viele Tage im Voraus benötigen Sie eine Benachrichtigung über einen Termin, an welchen Tagen, zu welchen Uhrzeiten, bei Schichtarbeit – wie lässt sich Ihr Schichtplan berechnen usw.:

Planen Sie in den nächsten 6 Monaten Urlaube oder zeitweilige Abwesenheiten von Ihrem Meldeort? Wenn ja, listen Sie bitte alle diese Zeiträume mit von-bis-Datum durch Kommas getrennt auf:

Haben Sie chronische Krankheiten oder hatten Sie in der Vergangenheit Eingriffe/Operationen an inneren Organen? Wenn ja, listen Sie diese bitte mit Datum oder zumindest dem Jahr der Diagnose aus Ihrer Krankengeschichte auf.

Gibt es spezielle ärztliche Empfehlungen bezüglich des Konsums von Alkohol, anderen Substanzen oder der Vermeidung von Stress?

Nehmen Sie regelmäßig verschreibungspflichtige Medikamente oder andere Mittel oder Präparate ein, die Substanzen enthalten, die verschreibungspflichtig sein sollten (Steroide, Hormone, Opiate, starke Schmerzmittel, Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Antidepressiva, starke Schlankheitsmittel, die z. B. Amphetamin- oder Kokainderivate enthalten, narkotisch wirkende Substanzen)?

Nehmen Sie illegale oder ungetestete Substanzen oder Marihuana ein?

Falls der Führerscheinentzug aufgrund von Fahren unter Substanzeinfluss erfolgte: Konsumieren Sie weiterhin, und wenn nicht, seit wann konsumieren Sie nicht mehr? Bitte geben Sie das genaue Datum des letzten Konsums an. Wenn Sie nicht mehr konsumieren – weisen Sie bereits eine Abstinenz durch Tests bei einer für MPU-Zwecke zertifizierten Stelle nach

Bitte geben Sie die Seriennummer, das Gültigkeitsdatum Ihres Personalausweises und den Namen der ausstellenden Behörde an:(erforderlich)

Wissen Sie, zu welcher deutschen Führerscheinstelle Sie gehören (Führerscheinstelle, Fahrerlaubnisbehörde, Landkreis, Landratsamt)?

Haben Sie bereits die Ihnen vorliegenden Unterlagen zu Ihrem Fall sowie Ihre persönlichen Daten per E-Mail oder WhatsApp an uns gesendet? Wenn ja – an wen genau und über welchen Kanal?

Nutzen Sie Facebook, und dürfen wir Ihnen Lernmaterialien über Facebook zukommen lassen?

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Firma MpuKlar und der Verwendung der in diesem Formular enthaltenen vertraulichen Daten zum Zweck der bestmöglichen Durchführung der MPU-Vorbereitungsdienstleistung durch die Firma MpuKlar zu(erforderlich)

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